患者姓名：陈某某              性别：男            出生日期：1958.6

就诊日期：2015年03月26日    初诊、复诊          发病节气：春分

主诉：反复乏力、右胁隐痛8年余，加重伴皮肤瘙痒1月。

现病史：患者于8年多前（2006年2月）出现乏力、右胁隐痛，查转氨酶增高（ALT200U/L），入院我科住院治疗，当时肝脏B超正常，脾稍厚，予护肝治疗后转氨酶下降，病情好转出院。2006年8月，患者因乏力、右胁隐痛再发，在我院我科住院治疗，查CT示早期肝硬化，给予甘利欣、促肝细胞生长素、复方丹参针等治疗，配合中医中药汤剂，自觉症状好转，复查肝功能正常。2007年8月在我科行腹腔镜下肝活检检查，诊断为“1、肝炎肝硬化（乙型），代偿期并脾功能亢进；2、十二指肠球部溃疡（S1）；3、糜烂性胃炎”。2008年10月，因患者乏力、右胁痛症状反复，于我科住院，予护肝治疗，症状改善后出院，出院后一直于我院门诊就诊，口服中药，病情稳定。2012年4月26日患者因乏力再发，入住我科，再次行腹腔镜下肝活检检查，术后恢复良好后出院。2012年6月开始坚持服用拉米夫定抗病毒、扶正化瘀胶囊及中药治疗，定期复查乙肝病毒定量阴性。1月前，患者自觉乏力较前加重，右胁隐痛，伴有全身散在斑片状皮损，瘙痒明显，今日患者为求系统治疗，由门诊拟“乙肝肝硬化”收入我科。

入院症见：乏力，右胁疼痛，无腹胀腹痛，全身散在斑片状皮损，抓痕，瘙痒明显，无渗液，无发热，口干口苦，食欲欠佳，睡眠一般，大便稍烂，小便稍黄。近期无体重减轻。

既往史：10多年前体检发现乙肝表面抗原阳性，当时无明显不适，未予诊治。有湿疹病史。否认肺结核病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤、中毒、输血史。

过敏史：未发现药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹、出血点，全身散在斑片状皮损，抓痕，瘙痒明显，无渗液，肝掌阴性，颈部见一颗蜘蛛痣，面、胸前无毛细血管扩张，乳房无发育，腹平坦，腹壁静脉无曲张，按之软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝区叩痛阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌质暗红，苔黄白稍腻，脉弦滑。

辅助检查：2012年5月、6月：我院：腹腔镜肝脏活检术检查：肝硬化（大结节）。胃镜提示：1.糜烂出血性胃炎2.食道胃底静脉曲张（中度）。HP（+）。

2012年10月：我院住院查肝功能示ALT 140IU/L，AST 81IU/L，TBA 13.0umol/l，GGT 164.2IU/L，其余正常；乙肝病毒定量1.11 E+5拷贝。乙肝定量示：HBsAg 10408.00COI（+），HbeAg 0.091COI（-），HbeAb 0.002COI（+）。

2013年9月11日：我院门诊查上腹部彩超：符合肝硬化声像，门脉高压征象改变，胆囊壁增厚、毛糙，脾大、脾静脉增宽，胰腺未见明显异常，腹腔未见明显积液。

2013-9我院查血常规：WBC 3.27×10E9/L， HGB 119g/L，RBC 3.89×10E12/L，PLT 30×10E99/L，HBV核苷类似物基因耐药分析结果：全敏感。胃镜：食管静脉曲张（中度）；3、胃窦溃疡。

2014.7我院鼻窦CT平扫：双侧上颌窦及鼻腔炎症并双侧下鼻甲肥厚，鼻中隔偏曲并术后改变。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝郁脾虚，湿热瘀结

西医诊断：1.肝炎肝硬化（乙型），代偿期2.湿疹

治    法：健脾渗湿，化瘀清热，祛风止痒

处    方：　　　

生地20 防风10 滑石30 蝉蜕10

丹参15 白藓皮10 苦参10 丹皮10 

甘草10 赤芍15 荆芥10 炒白术20

薏苡仁30 紫草 10 茯苓20

心得体会：肝硬化患者，病史较长，平素情志不遂，加之感受乙肝湿热邪毒，内蕴肝胆，肝气郁结，气机不畅，肝郁犯脾，脾气虚弱，脾失健运，则见乏力、纳差；中焦失运，水湿不化，湿溢肌肤，郁久化热生风，故见皮肤瘙痒；舌质暗红，苔黄白稍腻，脉弦滑为肝郁脾虚，湿热瘀结之象。方中白藓皮，苦参清热解毒，茯苓，炒白术，薏苡仁健脾祛湿，佐以荆芥，防风祛风止痒；生地，赤芍，丹参，紫草凉血活血；滑石，甘草清心利尿，导湿热从小便而去，全方清热而不伤阴，祛邪而不伤正，湿热得祛，瘙痒自愈；