患者姓名：胥某某   性别：女   年龄：45岁

就诊日期：2023-07-09   

主诉：乙肝、服用恩替卡韦11月余。     

现病史：乙肝、服用恩替卡韦11月余。2022年08月开始服用恩替卡韦至今。现感稍口干无口苦口臭喜温饮，食欲可不易疲乏，食后腹胀偶大便稍烂、1天1次、无粘液，工作压力不大脾气稍急，不晚睡眠可，月经可、量减少。舌淡红苔稍厚白脉弦滑。

既往史：既往有HBsAg阳性病史多年，服用恩替卡韦。否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史。

体格检查：无肝病面容，未见胸前蜘蛛痣及肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。 

血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌质偏红尖红，苔稍厚白  ，舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查2023-04-05：(HBsAg) 5425.000COI↑,(HBeAg) 0.547COI,(Anti-HBe ) 0.695COI↓。 (HBV-DNA定量) <1.00E+02  肝功肾功血糖血脂基本正常

  彩超： 弥漫性肝实质损害，请结合临床。肝内多发实性结节，考虑增生结节可能，约6×4mm，其他病变待排。胆、脾、胰未见明显异常声像。上腹部磁共振：肝硬化再生结节形成，脾大。肝周及脾周极少量积液。

   2023-07-09：弥漫性肝实质损害，请结合临床。肝内多发实性结节，考虑增生结节可能，其中一个约6×5mm，其他病变待排。胆、脾、胰未见明显异常声像。

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证(气血不畅)

西医诊断：1、乙肝恢复期2、乙肝后肝硬化(代偿期)

治    法：疏肝健脾补益肝肾

处    方：

北柴胡10g    黄芩片5g       醋郁金15g    黄连片6g

茯苓20g     麸炒白术20g      黄柏5g      车前草15g

溪黄草10g    白花蛇舌草20g    赤芍15g    黄芪20g

鸡骨草15g    炙甘草10g      麸炒苍术10g    蒸陈皮10g

法半夏15g     黑枣10g        姜厚朴15g     炒莱菔子15g

当归15g      醋香附10g      荷叶10g      白茅根20g

共14剂，水煎服

20230730二诊：腹胀改善，大便成条，自觉基本同前。

处方：按前方继续治疗。共14剂，水煎服