患者姓名：赵某某    性别：男   年龄：42岁

就诊日期：2023-06-21   

主诉：体检发现肿瘤标志物异常1月余

现病史：体检发现肿瘤标志物异常1月余，近感肢体困乏，脾气稍急，无肝区疼痛，晨起稍口干口苦无口臭，咽中有少许痰，饮酒后偶有，喜温饮，二便可。舌质偏红尖红，苔薄白 脉弦滑。

既往史：乙肝病毒携带多年，偶有肝功异常，未服用抗病毒药。经常饮酒.余无特殊。

体格检查：  血压：111/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌质偏红尖红，苔薄白  ，舌下脉络未见异常。

语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。

皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉 弦滑。

辅助检查

20230621：ALT:36,AST:20,TB:7.7,GGT:76,TBA:15

20230707：ALT:45,AST:28,TB:9.5,GGT:74,TBA:11AFP:19,CA72-4:24

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证

西医诊断：1、乙肝恢复期2、酒精性脂肪肝

治    法：疏肝健脾

处    方：

白花蛇舌草20g    溪黄草15g    茵陈15g    黄芪20g

桑寄生10g    北柴胡10g    猪苓10g    土茯苓15g

金钱草20g    荷叶10g    白芷15g    麸炒苍术10g

丹参20g    甘草片10g    黑枣10g    白茅根15g

苦参10g                

6剂，日一剂，水煎服

2023-07-11：二诊：乏力、脾急改善，余自觉基本同前。

处   方：继按前方治疗。6剂，日一剂，水煎服