患者姓名：李某某    性别：男      年龄：45岁

就诊日期：2023-07-09   

主诉：发现HBsAg阳性多年，服用TAF。

现病史：大三阳病史，2020.09开始TAF丙酚替诺福韦治疗。现感无疲倦乏力感，食欲一般，稍口干无口苦口臭饮水寒温不避，无恶寒发热，大便成条、1天1次，脾气急，入眠可易早醒，不晚睡，无进行性消瘦。舌淡红尖红舌苔薄白脉弦滑。

既往史：否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史。

体格检查：无肝病面容，胸前无蜘蛛痣,无肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌质淡红尖红，苔薄白  ，舌下脉络未见异常。

语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉 弦细。

辅助检查  2023-04-09： HBsAg 1497IU↑, HBeAg 0.01IU, Anti-HBe 0.02PEIU/mL。HBV-DNA <1.00E+02。LDL 3.57↑。UA 553↑。磷(P) 0.98mmol/L。

 2023-05-06肝胆脾胰（空腹）:肝实质回声稍增粗，请结合临床。胆囊息肉样病变。脾、胰未见明显异常声像。

 胸部CT平扫:对比2023-04-09CT：新见左肺上叶尖后段(序列5，图像50-51)磨玻璃结节，大小约为5mm×3mm，建议12个月复查；余双肺多发实性结节，考虑炎性肉芽肿，大致同前；右肺上叶后段小钙化灶，同前相仿。左肺上叶少许慢性炎症。附见：肝S6囊肿可能。

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证

西医诊断：

1、乙肝恢复期(TAF治疗)2、肝郁脾虚证3、肺结节病4、结膜炎

治    法：疏肝理气，健脾祛湿

处    方：

黄芪20g    麸炒白术20g    北柴胡10g       醋香附15g

赤芍15g    甘草片10g     白花蛇舌草20g     溪黄草15g

茵陈15g    黄芩片5g        丹参20g         叶下珠20g

山药30g    黑枣10g        盐菟丝子15g      桑寄生10g

枸杞子15g    合欢皮10g      皂角刺20g       炒僵蚕15g

路路通15g     丝瓜络15g     

共6剂，日一剂，水煎服

20230723：二诊：眼干涩、视物模糊均有缓解，稍口干，易早醒，余同前继前疗。

处 方：前方治疗有效，继予前方巩固治疗。共6剂，日一剂，水煎服