患者姓名：蔡某某       性别：男        年龄：43岁

就诊日期：2023-08-20    

主诉：肝区隐痛半年，咽中异物感、似有痰半月余。

现病史：小三阳十余年，肝功正常。咽中异物感、似有痰半月余。稍怕冷，压力大脾气不急，偶有头晕，不熬夜，眠可，食辛辣后口臭口干口苦喜温饮寒温不避，大便成条、每日一次。舌淡红尖红暗舌苔稍厚白脉弦细。

既往史：小三阳十余年，肝功正常未服用抗乙肝病毒药。不饮酒。否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史；否认药物过敏史。

体格检查：无肝病面容，未见蜘蛛痣、肝掌。腹软，肝脾肋下未触及。下肢无水肿.血压：122/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌质淡红尖红暗，苔稍厚白花剥苔  ，舌下脉络未见异常。

语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉 弦滑。

辅助检查 ：B超脂肪肝

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证(湿热）

西医诊断：1、乙肝恢复期 2、梅核气

治    法：疏肝健脾，祛湿清热

处    方：

黄芪20g    酒川牛膝10g    合欢皮10g    黄芩片10g

姜厚朴15g    桔梗10g      茯苓20g       法半夏15g

炙甘草10g    赤芍15g      麸炒枳壳5g    醋香附15g

蒸陈皮10g    麸炒白术20g    旋覆花10g     当归10g

党参15g     海螵蛸20g      北柴胡10g      黄连片6g

白花蛇舌草20g    叶下珠15g    

7剂，日一剂，水煎服。

20230830二诊：服药后上症明显缓解，异物感、痰减少，仍有气上冲，舌苔右侧花剥苔。

处 方：继续予前方巩固治疗。7剂，日一剂，水煎服。