患者姓名：付春红   性别：女   年龄：35岁

就诊日期：2023-08-10    初诊、复诊：2023-08-16

主诉：乙肝病毒携带多年。 

现病史：自诉乙肝携带多年，未服抗病毒药。现感右胁不适，无嗳气，易疲乏，食欲可，无口干口苦，不怕冷，大便不干结粘、2-3天1次，尿黄，压抑压力大脾气稍急，眠可。舌苔稍厚白舌淡红尖红脉弦细。

 既往史：有乙肝感染病史，月经可，余无特殊。否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史。

体格检查：无肝病面容，未见胸前蜘蛛痣及肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。 

血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌质淡红尖红暗，苔薄白，舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：20220701: HBsAg:7207COI,HBeAb:1.150,HBeAg:18.UA:465,余肝功肾功血糖血脂基本正常.肿瘤指标均阴性。UA：487.70，HBV-DNA： 5.52E+5IU/ml*。

 20230816: HBsAg:6569COI, HBeAb:1.250, HBeAg:5.42. UA:487,余肝功肾功血糖血脂基本正常.肿瘤指标均阴性。HBV-DNA： E+IU/ml*。  肝胆脾胰（空腹）:轻度脂肪肝。胆囊息肉样病变。脾、胰未见明显异常声像。

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证(气血不畅)

西医诊断：乙肝恢复期

治    法：疏肝健脾，理气活血

处    方：

炒白芍10g  麸炒枳壳10g  蒸陈皮10g   北柴胡10g

醋香附15g  酒川芎10g   炒栀子5g    泽泻10g

黄芩片10g  当归10g    生地黄15g    车前草20g

甘草片10g  白茅根20g   金钱草20g    土茯苓20g

白花蛇舌草20g 叶下珠15g  鸡骨草15g    炒鸡内金15g

共7剂，日一剂，水煎服。

20230816：二诊：自觉基本同前，偶感肢体困乏，食多腹胀，舌淡红尖红暗舌苔薄白脉弦细。

处 方：继续予前方巩固治疗。7剂，日一剂，水煎服。