患者姓名：何某某     性别： 女        年龄：49岁

就诊日期：2023-07-05                

主    诉：咳嗽心悸1月。

现病史：新冠阳康后反复咳嗽心悸1月，无畏寒发热，咽痒咳嗽，少许白稠痰，不易流清涕，汗多，易疲乏，大便成条、1日1次，不晚睡入眠难易早醒，脾气急，口干偶有口苦无口臭喜温饮，怕冷怕热，已停经既往血块多。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。 

体格检查：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，各心音区未闻及杂音。

中医望闻切诊:神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红边尖红暗，苔薄白。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：2023-06-20胸部CT平扫:对比2023-06-05CT:右肺中叶及下叶、左肺肺炎，较前吸收减少，建议随诊复查。结节1-10，考虑炎性肉芽肿。附见：肝内多发囊肿，大致同前。

中医诊断 ：咳嗽

症候辨证：痰湿化热证

西医诊断：上呼吸道感染

治    法：扶正祛痰止咳

处    方：

黄芪20g       防风10g      麸炒白术20g      前胡20g

马勃10g[包煎] 蝉蜕15g      射干15g          蜜紫菀15g

当归10g       酒川芎10g    葛根15g          北柴胡10g

赤芍15g       生地黄15g    黄芩片10g        醋郁金15g

干鱼腥草15g   蒲公英15g    蜜麻黄10g        酒川牛膝10g

当归尾5g      干益母草20g  川贝母5g[冲服]   

共 6剂，日一剂，水煎服

2023-07-11二诊：咳嗽心悸缓解，无畏寒发热，舌淡红尖红，苔稍厚白脉弦细。余基本同前。

处方：继续按前方治疗。6剂，日一剂，水煎服。