患者姓名：吴某某  性别： 男  年龄：66岁

就诊时间：2023-08-07   

主    诉：反复咳嗽咳痰1月余。

现病史：反复咳嗽咳痰1月余。半夜3点因咳嗽而醒、有稀白痰，白天基本不咳，胸闷，头晕消失，不怕冷怕热，大便先干后成条秘、1天1-2次，无口干口苦口臭，下腹胀、便后缓解，服用生姜水后舒适，汗多。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、中毒、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红暗舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：2023-06-18胸部CT平扫:对比2023-03-12日CT：1、右肺下叶后基底段(序列5，图像293-303)实性结节，大小约为7mm×7mm，同前相仿，考虑早期肺癌或癌前病变可能，请结合临床。2、双肺实性结节，考虑炎性肉芽肿，大致同前。3、左肺下叶支气管扩张并感染。左肺上叶下舌段少许慢性炎症。4、双肺支气管壁增厚，管腔变窄，请结合临床。5、主动脉硬化。附见：右肾结石，大小约2mm×3mm。2023-07-05（冠脉CTA):冠状动脉CTA未见明确病变。

中医诊断 ：内伤咳嗽

症候辨证：痰湿蕴肺（肝郁脾虚）

治    法：燥湿化痰，健脾疏肝，润肺止咳

处    方：

黄芪30g    麸炒白术20g        燀苦杏仁15g    北柴胡10g

赤芍15g      黄芩片10g        醋郁金15g    干鱼腥草10g

前胡10g     川贝母15g[冲服]    蜜麻黄5g    防风10g

蒲公英10g    炒鸡内金15g      炒麦芽15g    炒稻芽15g

建曲20g       桂枝5g          肉桂5g       干姜5g

黄连片9g       细辛3g         当归10g    人参片10g[另煎]

乌梅30g     黑顺片10g[先煎]    黄柏10g

共6剂，日一剂，水煎服

20230813二诊：半夜咳嗽基本消失，腹胀缓解，余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。6剂，日一剂，水煎服